Il fegato grasso non è sempre una condizione benigna. In una percentuale significativa di persone, l’accumulo di grasso nel fegato evolve verso un’infiammazione cronica progressiva che può portare, nel tempo, a fibrosi, cirrosi e, nei casi più gravi, a carcinoma epatocellulare. Questa condizione si chiama oggi MASH — steatoepatite associata a disfunzione metabolica — ed è il termine che, dal 2023, ha sostituito ufficialmente NASH (steatoepatite non alcolica) nelle linee guida internazionali di epatologia.
Capire la differenza tra fegato grasso semplice e MASH è fondamentale: la prima condizione è spesso reversibile; la seconda, se non trattata, può peggiorare silenziosamente per anni prima che compaiano sintomi. La buona notizia è che esistono strategie terapeutiche efficaci — dalla perdita di peso alla chirurgia bariatrica, fino ai nuovi farmaci — che possono arrestare e, in molti casi, invertire il danno epatico.
MASH e MASLD: cosa sono e perché è cambiato il nome
Nel 2023, un consenso internazionale che ha coinvolto le principali società epatologiche mondiali — AASLD (americana), EASL (europea) e ALEH (latinoamericana) — ha ufficialmente ridefinito la nomenclatura delle malattie epatiche steatosiche. Il termine “non alcolica” è stato abbandonato perché fuorviante: descriveva la malattia per ciò che non era (alcol-correlata), anziché spiegarne la vera natura metabolica.
Il nuovo vocabolario riflette meglio la fisiopatologia:
- MASLD (Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) ha sostituito NAFLD: indica la presenza di grasso nel fegato associato ad almeno un fattore di rischio metabolico (obesità, diabete tipo 2, ipertensione, dislipidemia). È la condizione di base, spesso ancora reversibile.
- MASH (Metabolic dysfunction-Associated Steatohepatitis) ha sostituito NASH: rappresenta lo stadio infiammatorio-progressivo della MASLD, in cui al grasso si aggiunge un danno cellulare epatico attivo, con tendenza alla fibrosi.
La distinzione non è solo terminologica: la MASH cambia radicalmente la prognosi. Mentre la steatosi semplice nella maggioranza dei casi rimane stabile, la MASH porta a cirrosi nel 13-22% dei pazienti con malattia istologicamente severa (stadio F3), e circa il 10% dei pazienti con MASLD progredisce alla cirrosi nell’arco di 20 anni.
Chi è a rischio: il legame con l’obesità e la sindrome metabolica
La MASH colpisce oggi oltre il 30% della popolazione adulta mondiale nella sua forma iniziale (MASLD), con una prevalenza di MASH tra questi pazienti stimata attorno al 16%. In Italia, dove obesità e diabete tipo 2 sono in crescita costante, la malattia rappresenta uno dei principali problemi di salute epatica.
I fattori di rischio principali includono:
- Obesità, in particolare quella viscerale (circonferenza vita >94 cm negli uomini, >80 cm nelle donne)
- Diabete mellito tipo 2 e insulino-resistenza
- Dislipidemia (trigliceridi elevati, HDL basso)
- Ipertensione arteriosa
- Sindrome metabolica (combinazione di due o più dei fattori sopra citati)
Fino al 90% dei pazienti con obesità grave presenta una forma di MASLD, e la percentuale di progressione verso MASH aumenta proporzionalmente con il grado di obesità e con la presenza di diabete. Un aspetto spesso sottovalutato: la MASH può essere presente anche in persone con peso normale o lieve sovrappeso, specialmente in presenza di insulino-resistenza documentata.
La malattia è tipicamente asintomatica nelle fasi iniziali. I sintomi — stanchezza, senso di peso all’ipocondrio destro, affaticamento — compaiono spesso solo quando il danno epatico è già avanzato. Questo rende lo screening proattivo nei pazienti a rischio metabolico una priorità clinica.
Come si diagnostica la MASH
La diagnosi di MASH è istologicamente definita: in senso stretto, richiederebbe una biopsia epatica per essere confermata. Nella pratica clinica quotidiana, tuttavia, i medici si avvalgono di strumenti non invasivi che permettono di stratificare il rischio senza ricorrere all’ago.
Gli esami di primo livello includono la ecografia epatica (rileva la steatosi, ma non distingue MASLD da MASH) e gli enzimi epatici (ALT, AST, GGT): importanti come spia di danno, ma con un limite critico — tra il 11% e il 30% dei pazienti con MASH confermata istologicamente ha enzimi nella norma.
Per valutare la fibrosi senza biopsia, i due strumenti più utilizzati sono il FibroScan (elastografia transitoria, che misura la rigidità del fegato) e i score non invasivi come FIB-4 e NAFLD Fibrosis Score, calcolabili con dati ematochimici di routine. Questi strumenti permettono di identificare i pazienti a basso rischio di fibrosi avanzata e di riservare la biopsia ai casi ad alto rischio o con quadro diagnostico incerto.
I rischi reali: dalla fibrosi al tumore del fegato
Comprendere la storia naturale della MASH è essenziale per motivare i pazienti al trattamento, spesso lungo e faticoso.
La MASH non è solo un problema estetico o metabolico: è una malattia che colpisce il fegato strutturalmente. La cascata prognostica segue questo schema:
Steatosi semplice → MASH → Fibrosi → Cirrosi → Carcinoma epatocellulare
La steatosi semplice progredisce a MASH nel 12-40% dei pazienti. La MASH è oggi una delle principali cause di trapianto di fegato nei paesi occidentali, con un incremento costante negli ultimi due decenni. Parallelamente, il carcinoma epatocellulare correlato a MASH può insorgere anche prima dello sviluppo di cirrosi conclamata — un dato che differenzia questa malattia da altre epatopatie croniche.
Sul versante cardiovascolare, la MASLD/MASH è un fattore di rischio indipendente per eventi cardiovascolari maggiori. La malattia cardiovascolare rimane la prima causa di morte tra i pazienti con MASLD, superando le cause direttamente epatiche nelle fasi iniziali.
Come si tratta la MASH: dalla perdita di peso ai nuovi farmaci
Il trattamento della MASH segue una gerarchia di interventi basata sulla severità del quadro clinico e sul profilo del paziente.
La perdita di peso è il cardine terapeutico. I dati sono precisi e consistenti tra gli studi:
- Una perdita del 3-5% del peso corporeo migliora la steatosi epatica
- Una perdita del 5-7% porta alla risoluzione dell’infiammazione (MASH)
- Una perdita superiore al 10% può migliorare la fibrosi epatica anche negli stadi avanzati
Questi obiettivi sono difficili da raggiungere e mantenere con la sola dieta e attività fisica nel paziente con obesità significativa, il che spiega l’importanza degli approcci farmacologici e chirurgici.
Farmaci GLP-1 agonisti (semaglutide, tirzepatide): i dati emergenti sono particolarmente promettenti. Lo studio ESSENCE — studio di fase 3 multicentrico randomizzato — ha mostrato che semaglutide 2,4 mg settimanale ha portato alla risoluzione della steatoepatite nel 62,9% dei pazienti trattati contro il 34,3% del placebo, alla settimana 72. I dati di tirzepatide dallo studio SYNERGY-NASH mostrano risultati analoghi. Questi farmaci, già approvati per il trattamento dell’obesità, agiscono sulla MASH sia attraverso la perdita di peso sia con effetti metabolici diretti sul fegato.
Resmetirom (Rezdiffra): approvato dalla FDA nel marzo 2024, è il primo farmaco approvato specificamente per il trattamento della MASH con fibrosi da moderata a grave (stadio F2-F3 non cirrotica). Lo studio MAESTRO-NASH ha dimostrato risoluzione della MASH nel 25-30% dei pazienti trattati e miglioramento della fibrosi di almeno uno stadio nel 24-26%. Al momento è disponibile solo negli Stati Uniti; la procedura di approvazione EMA per il mercato europeo è in corso.
Chirurgia bariatrica: nei pazienti con obesità grave (BMI ≥35), rappresenta la strategia con l’impatto più documentato sulla MASH. Lo studio BRAVES pubblicato su The Lancet nel 2023 ha dimostrato che la chirurgia bariatrica è 3,6 volte più efficace rispetto alla modifica intensiva dello stile di vita nel risolvere la MASH senza peggioramento della fibrosi. Una meta-analisi su 766 biopsie epatiche ha rilevato miglioramento o risoluzione della steatosi nel 91,6% dei casi, della steatoepatite nell’81,3% e regressione della fibrosi nel 65,5% dei pazienti. I miglioramenti epatici post-chirurgici sono rapidi: nei pazienti operati, si documentano già nei primi 6 mesi dall’intervento.
FAQ
La MASH è reversibile? Dipende dallo stadio. Nella steatosi semplice e nella MASH senza fibrosi significativa, il recupero può essere completo con la perdita di peso adeguata. Nella fibrosi agli stadi iniziali (F1-F2), la regressione è possibile con interventi efficaci. Negli stadi avanzati (F3-F4/cirrosi) il recupero è più difficile e richiede una gestione specialistica intensiva.
La MASH fa sempre male? No. La malattia è tipicamente silente per anni. Il dolore o la stanchezza compaiono in fase avanzata. Questo è esattamente il motivo per cui lo screening nei pazienti a rischio metabolico — anche senza sintomi — è raccomandato dalle linee guida.
Chi ha il fegato grasso deve preoccuparsi? Non necessariamente. La steatosi semplice (MASLD senza infiammazione) in molti casi rimane stabile o regredisce con le modifiche dello stile di vita. La preoccupazione clinica aumenta quando si sviluppa MASH, cioè quando al grasso si aggiunge l’infiammazione. La valutazione con FibroScan o FIB-4 permette di stratificare il rischio senza biopsia.
I farmaci per il diabete aiutano anche con la MASH? Sì. Gli agonisti GLP-1 (semaglutide, tirzepatide) e gli inibitori SGLT2, indicati per il diabete tipo 2, hanno dimostrato benefici documentati sulla MASH. Nelle linee guida europee EASL vengono preferiti nei pazienti diabetici con MASH ad alto rischio di progressione verso cirrosi.
Quanto tempo ci vuole per vedere miglioramenti? I primi miglioramenti degli enzimi epatici (ALT, AST) si notano solitamente dopo 3-6 mesi di perdita di peso efficace. La riduzione del grasso documentabile con ecografia richiede 6-12 mesi. La regressione della fibrosi richiede 12-24 mesi, e viene monitorata con FibroScan o elastografia.
Conclusione
La MASH è una malattia silenziosa ma progressiva, strettamente legata all’obesità e alla sindrome metabolica. La nuova denominazione — abbandonato il fuorviante “non alcolica” — riflette finalmente la sua vera natura: una malattia metabolica del fegato che si tratta aggredendo i fattori di rischio metabolici alla radice.
Il Dr. Giuseppe Iovino è chirurgo bariatrico con esperienza pluriennale nel trattamento dell’obesità e delle sue complicanze, tra cui MASLD e MASH. Opera a Napoli presso la Casa di Salute Santa Lucia — Centro di Eccellenza SICOB 2026 — dove un approccio integrato include chirurgia bariatrica, terapia farmacologica con GLP-1 agonisti, supporto nutrizionale e follow-up epatologico. Per i pazienti con obesità grave e MASH documentata, la valutazione multidisciplinare è disponibile anche in telemedicina.
Le informazioni contenute in questo articolo hanno scopo puramente informativo e non sostituiscono il consulto medico specialistico. Per una valutazione personalizzata del tuo caso, consulta sempre un professionista qualificato.
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